Le lymphœdème (LO) est caractérisé par une accumulation de liquide et de protéines dans les tissus ce qui entraine une augmentation de volume associée souvent à des modifications cutanées. C’est ce que nous explique Maryvonne Chardon-Bras, masseur-kinésithérapeute, experte en pathologies lymphatiques et veineuses et en compression médicale. Il peut s’installer au niveau des membres inférieurs et supérieurs, de la face, du tronc, du sein, de l’abdomen ou des organes génitaux. Le lymphœdème ne doit pas être confondu avec les œdèmes de causes générales ou avec le lipœdème. Le lymphœdème est non douloureux dans 80 % des cas avec une température normale. Les patients ressentent souvent une tension et une lourdeur inconfortables, avec augmentation sensible de volume à l’effort. L’œdème évolue progressivement d’une phase liquidienne vers un épaississement cutané (fibrose). S’il est important, il peut devenir un véritable handicap dans les activités de la vie quotidienne.

On distingue deux types de lymphœdème :
Le lymphœdème primaire : dû à une malformation ou un trouble du développement du système lymphatique. Il peut survenir dès la naissance, à la puberté ou bien plus tard et dans 2/3 des cas chez la femme. Il fait partie des maladies rares (1 personne sur 10 000 avant 20 ans).
Le lymphœdème secondaire : dû à une obstruction ou une dégradation des vaisseaux lymphatiques suite notamment à un cancer, une chirurgie ou des parasites (filariose ; 120 millions de personnes infectées dans le monde) ou encore à une insuffisance veineuse ou obésité très évoluées.

Le lymphœdème peut être classé en 3 stades :
Le stade I (réversible) : œdème fluctuant pouvant s’atténuer à la surélévation du membre ; aucune altération tissulaire secondaire.
Stade II (spontanément irréversible) : œdème permanent avec des modifications cutanées à type de fibrose.
Stade III Eléphantiasis : disparition du caractère dépressible de l’œdème et modifications cutanées (hyperkératose, etc). L’œdème peut devenir très invalidant autant sur le plan fonctionnel que psychologique.

Quels sont les traitements ?

Face à cette pathologie chronique l’arsenal thérapeutique est multidisciplinaire avec pour objectif de faire diminuer l’œdème et d’empêcher son évolution vers un stade avancé et toutes ses complications.

Traitement médical : consiste à traiter les complications dermatologiques et/ou infectieuses et à prévenir les récidives. Parmi les complications, la dermo-hypodermite est une infection cutanée à surveiller qui provoque fièvre importante, douleur, rougeur et gonflement. C’est une urgence médicale nécessitant un traitement par antibiothérapie avant de reprendre les traitements physiques. Les soins de la peau sont primordiaux mais il faut aussi endiguer toute infection dentaire, urinaire, gynécologique. La prévention passe par l’éducation du patient (règles d’hygiène de vie, contrôle du poids..).

Traitement chirurgical : comprend l’ablation des verrues ou vésicules lymphatiques, la résection de l’excédent cutané après réduction physique par une kinésithérapie appropriée, la lipoaspiration de l’excédent graisseux après un traitement réducteur, la transplantation de ganglions.

Traitement physique : selon les recommandations de la HAS, le traitement physique a 3 objectifs :
1) La réduction du volume par la physiothérapie décongestive en intensif. Cette phase peut être réalisée en milieu spécialisé (TDI sur Montpellier, Paris, Angers, Grenoble, Lyon, Macon, Nantes, Toulouse, Tours, Villefranche sur Saône, Orléans, Mulhouse, etc…)
2) Le maintien de la réduction volumétrique par une phase d’entretien
3) Le suivi du traitement et la prévention des complications par l’éducation thérapeutique du patient (ETP).

Un projet thérapeutique doit être élaboré en impliquant le patient, le médecin et le kinésithérapeute et en tenant compte du degré de sévérité du LO, du handicap généré par l’œdème, des possibilités thérapeutiques à domicile mais aussi des objectifs et des facteurs psychologiques, économiques et sociaux du patient.

Il faut à tout prix éviter l’aggravation du LO, récupérer et entretenir la mobilité du membre mais aussi réduire le préjudice esthétique. C’est pourquoi différentes techniques complémentaires peuvent être associées dans un temps correct de traitement, en s’adaptant au patient. La fréquence des soins et leur type dépendent du stade.

La stratégie thérapeutique comprend :

Le DLM
On commence par 2 ou 3 séances de drainage global pour stimuler le système lymphatique et plus particulièrement le système neuro végétatif. Ensuite, on continue par du drainage segmentaire sur le membre atteint en adaptant la technique en fonction du bilan. En cas d’œdème fibrosé : on fera des manœuvres pulpaires de pétrissage, beaucoup plus appuyées et surtout on n’hésitera pas à utiliser des techniques instrumentales type vacuothérapie et encore plus les soins endermologie®. Ces derniers permettent de saisir et de mobiliser le tissu beaucoup plus facilement et efficacement, sans friction. Les mains du kinésithérapeute sont sa richesse et il doit les préserver !

Les bandages provisoires réducteurs
Les bandages sont indispensables pour une diminution efficace et rapide du volume, pour optimiser les effets du drainage, limiter la reprise de volume, augmenter la résorption de l’œdème par des contractions/étirements musculaires sous bandage. Il existe différents types de bandages (port le jour et/ou la nuit). Les techniques de bandage demandent un réel apprentissage pour le kinésithérapeute et ensuite pour le patient. La phase de gymnastique sous bandage est essentielle pour augmenter l’effet du bandage, mais aussi pour redonner une bonne tonification aux muscles qui sont sous l’œdème.

Les vêtements de compression
De série ou sur mesure, de jour ou de nuit, ces vêtements sont adaptés à la localisation et au stade de récupération du lymphœdème. Il faudra proposer la solution la plus adaptée au mode de vie du patient, choisir une compression acceptée puis progressivement augmenter le niveau de compression pour plus d’efficacité. Il faudra également proposer la compression la plus forte tolérée et utiliser éventuellement des dispositifs d’aide à l’enfilage.

Les adjuvants mécaniques
On peut citer :

– La pressothérapie avec du matériel mobilisateur : à mettre en place dans un deuxième temps, quand il n’y a plus d’œdème sur le tronc ou à la racine du membre.
– La vacuothérapie et les soins endermologie® : pour renforcer l’efficacité des mobilisations tissulaires sur les zones indurées. Les protocoles endermologie® spécifiques sont utilisés en phase de réduction pour travailler la fibrose mais aussi en phase d’entretien pour maintenir la souplesse de l’œdème.

A la fin de la phase de traitement intensif (souvent quotidien) le kinésithérapeute va alléger les séances du patient, pour passer à la phase d’entretien et le prendre 1 jour sur 2 ou 3. Il réalisera un bandage plus léger que le patient devra garder jusqu’à la réalisation de son orthèse de compression définitive prescrite par le médecin généraliste. Le pharmacien spécialisé ou l’orthésiste a aussi un rôle primordial car le choix du matériel est particulièrement difficile mais important et déterminant pour la réussite du traitement. L’orthèse de compression est portée du matin au soir. On ajoute souvent à cette phase du traitement des bandages nocturnes que l’on apprend au patient et ensuite le thérapeute peut lui prescrire des vêtements de nuit pour favoriser son autonomie.

La dernière phase, qui est celle de l’éducation du patient, est aussi celle du sevrage partiel du cabinet de kinésithérapie. Le patient doit apprendre à se prendre en charge. Il doit apprendre les auto-soins : l’auto-drainage et l’auto-bandage. Il est conseillé de lui faire pratiquer une activité physique compatible avec son lymphœdème par exemple l’aquagym. En tenant compte du handicap psychologique d’une pathologie chronique, il faut éventuellement le diriger vers des activités de yoga, de relaxation ou de méditations.

Les patients très motivés pourront – s’ils le souhaitent – se diriger vers une forme d’expertise (obligation de passer par une formation d’ETP d’abord avant de continuer sur une licence ou un master en éducation). Cette formation d’expert peut leur donner l’opportunité de s’impliquer dans le soin à travers les ateliers dans les associations de patients comme AVML (Association Vivre Mieux le Lymphœdème : https://avml.fr/) mais aussi dans les services auprès du personnel soignant.

Le lymphœdème reste une pathologie très lourde à porter, surtout quand elle arrive après un cancer. Le patient est au centre des préoccupations de l’équipe pluridisciplinaire. Et même s’il devient très autonome, il est primordial que son kinésithérapeute le suive régulièrement à raison d’une fois par mois.

 

Rédigé par Clelia Monteux et Maryvonne CHARDON-BRAS, Masseur-kinésithérapeute experte en pathologies lymphatiques et veineuses et en compression médicale, Présidente de l’Association Mieux Vivre le Lymphœdème (AVML) et sociétaire de la Société Française de Lymphologie.

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