Linfedema: enfoque multidisciplinario

POR LA EXPERTA
MARYVONNE CHARDON BRAS
Fisioterapeuta en linfología y drenaje limfático manual
Monpellier (Francia)

El linfedema se caracteriza por la acumulación de líquidos y proteínas en los tejidos que resulta en un incremento del volumen, con frecuencia asociado a cambios en la piel. Puede aparecer en las extremidades inferiores y superiores, el rostro, el tronco, el pecho, el abdomen o los genitales. No debe confundirse el linfedema con el edema o el lipedema. En el 80 % de los casos, el linfedema no produce dolor a una temperatura normal. A menudo, los pacientes sufren rigidez y pesadez, con un aumento significativo del volumen con ejercicio. El edema suele evolucionar gradualmente de una fase líquida a un engrosamiento de la piel (fibrosis). Es significativo y puede llegar a convertirse en un verdadero obstáculo para la actividad diaria.

HAY DOS TIPOS DE LINFEDEMA

■ Linfedema primario: provocado por una malformación o trastorno en el desarrollo del sistema linfático. Puede ser de nacimiento, o aparecer durante la pubertad o mucho después. 2/3 de los casos son mujeres. Se trata de una enfermedad rara (1 de cada 10.000 personas antes de los 20 años).

■ Linfodema secundario: provocado por una obstrucción o degradación de los vasos linfáticos como consecuencia de un cáncer, cirugía, parásitos (filariasis; 120 millones de personas infectadas en todo el mundo), insuficiencia venosa muy avanzada u obesidad.

EL LINFEDEMA PUEDE CLASIFICARSE EN TRES ESTADIOS:

■ Estadio I (reversible): edema fluctuante que puede mitigarse elevando la extremidad; sin daño tisular secundario.
■ Estadio II (espontáneamente irreversible): edema permanente con cambios en la piel vinculados a la fibrosis.
■ Estadio III elefantiasis: desaparición de la naturaleza depresiva del edema y cambios en la piel (hiperqueratosis, etc.). El edema puede ser altamente incapacitante, tanto desde el punto de vista funcional como psicológico.

Para tratar este trastorno crónico se recurre a un abordaje multidisciplinario, con el objetivo de reducir el edema y evitar su avance hacia un estadio avanzado y todas sus complicaciones.

■ TRATAMIENTO MÉDICO:

Consiste en el tratamiento de las complicaciones dermatológicas o infecciosas y la prevención de recidivas. Entre las complicaciones, la dermohipodermitis es una infección cutánea que debe controlarse puesto que provoca fiebre elevada, dolor, enrojecimiento y tumefacción. Se trata de una urgencia médica que requiere tratamiento antibiótico antes de reanudar el tratamiento físico. El cuidado de la piel es fundamental, pero debe controlarse, asimismo, toda infección dental, urinaria o ginecológica. La prevención incluye la educación del paciente (estilo de vida saludable, control del peso, etc).

■ TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Incluye la extirpación de ampollas o vesículas linfáticas, la resección del exceso de piel tras la reducción física con el tratamiento físico adecuado, la liposucción del exceso de grasa tras el tratamiento reductor y el trasplante de ganglios linfáticos.

■ TRATAMIENTO FÍSICO:

De acuerdo con las recomendaciones de las autoridades sanitarias francesas, el tratamiento físico tiene TRES objetivos:
1. Reducción del volumen mediante fisioterapia descongestiva intensiva. Esta fase puede llevarse a cabo en un entorno especializado (Centro de tratamiento descongestivo intensivo en Montpellier, París, Angers, Grenoble, Lyon, Mâcon, Nantes, Toulouse, Tours, Villefranche-sur-Saône, Orleans, Mulhouse, Niza, etc. Esta lista no es exhaustiva).
2. Mantenimiento de la reducción de volumen con un estadio de mantenimiento.
3. Seguimiento del tratamiento y prevención de complicaciones mediante la educación terapéutica del paciente. Debe definirse un plan terapéutico para el paciente, el médico y el fisioterapeuta, teniendo en consideración el nivel de gravedad del linfedema, la incapacidad generada por el edema, las opciones de tratamiento domiciliario, los objetivos psicológicos, económicos y sociales, así como los factores del paciente. Es importante evitar que el linfedema se agrave, recuperar y mantener la movilidad de la extremidad y reducir el daño estético. Por ello pueden combinarse diferentes técnicas complementarias en el momento del tratamiento, personalizadas para cada paciente. La frecuencia y el tipo de cuidado dependen del estadio.

LA ESTRATEGIA TERÁPEUTICA INCLUYE:

■ Drenaje linfático manual: comenzamos con dos o tres sesiones de drenaje global para estimular el sistema linfático y, más especialmente, el sistema neurovegetativo. A continuación, seguimos con un drenaje localizado de la extremidad afectada, adaptando la técnica en función de la valoración. En caso de edema fibroso, se aplican técnicas de masaje de forma mucho más continuada. Ante todo, podemos emplear técnicas instrumentales, como la terapia de vacío, e incluso más endermologie® medical. Dichas técnicas permiten sujetar y movilizar el tejido con mayor facilidad y eficacia, sin rozamiento. ¡Las manos de los fisioterapeutas son muy valiosas y deben protegerse!

■ Vendajes compresivos temporales: los vendajes son fundamentales para una reducción de volumen rápida y efectiva, para optimizar los efectos del drenaje, limitar la progresión del volumen y acentuar la reabsorción del edema. Existen distintos tipos de vendajes (de uso diario o nocturno). Las técnicas de vendaje requieren un proceso de aprendizaje para el fisioterapeuta y, posteriormente, para el paciente. La fase de ejercicio con el vendaje es primordial para acentuar el efecto del vendaje y tonificar los músculos bajo el edema.

■ Prendas compresivas: tanto si son estándar como personalizadas, para el día o la noche, estas prendas se adaptan a la localización y el estadio de recuperación del linfedema. Debe ofrecerse la solución más adecuada para el estilo de vida del paciente. Debe seleccionarse un nivel de compresión aceptable, a partir del cual deberá aumentarse gradualmente para una mayor efectividad. También debe ofrecerse la compresión tolerada más intensa. Pueden usarse herramientas que faciliten su colocación.

■ Dispositivos mecánicos: 1. Presoterapia con equipamiento de movilización. Se aplicará en una fase posterior, cuando el edema haya desaparecido del tronco o la base de la extremidad. 2. Tratamientos de terapia de vacío y endermologie® medical para reforzar la eficacia de la movilización del tejido en las zonas induradas. Los protocolos específicos de endermologie® se emplean en la fase de reducción para trabajar en la fibrosis, así como en la fase de mantenimiento para conservar el reblandecimiento del edema. médical

Al final de la fase de tratamiento intensivo (a menudo diario), el fisioterapeuta reducirá las sesiones del paciente, para pasar a la fase de mantenimiento, cada
dos o tres días. El fisioterapeuta colocará un vendaje más liviano que el paciente deberá mantener hasta que se realice la órtesis de compresión final prescrita por el médico de familia. El farmacéutico u ortopedista especializados también tienen un papel fundamental que desempeñar, ya que la elección del equipo es particularmente difícil, pero importante y crucial para el éxito del tratamiento. La órtesis de compresión se usa de la mañana a la noche. A menudo se añaden vendajes nocturnos durante esta fase del tratamiento. El terapeuta puede prescribir también ropa de dormir que facilite la independencia.

La última fase (educación del paciente) supone una retirada parcial de las visitas a fisioterapia. Los pacientes deben aprender a cuidarse por si mismos.
Deben aprender autocuidados, como el autodrenaje y la colocación de vendajes. Se recomienda que los pacientes realicen actividades físicas compatibles con su linfedema, como por ejemplo actividades acuáticas. Considerando el lastre psicológico de una patología crónica, puede ser necesario dirigir a los pacientes hacia actividades como el yoga, la relajación o la meditación. Los pacientes más motivados, si lo desean, podrán convertirse en expertos. (Para ello, deben completar una formación especializada antes de continuar con una licenciatura o un máster en educación). Esta formación experta puede ofrecerles la oportunidad de implicarse en el cuidado a través de talleres en asociaciones de pacientes, como la asociación francesa AVML (Vivre mieux le Lymphoedema: https://avml.fr/), o ayudar al personal médico.

EL LINFEDEMA ES UN TRASTORNO MUY GRAVE, ESPECIALMENTE TRAS UN CÁNCER. EL PACIENTE DEBE SER ATENDIDO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO, E INCLUSO CUANDO SEA INDEPENDIENTE, DEBE ACUDIR A LA CONSULTA DE FISIOTERAPIA CADA MES.