La linfa è un liquido più o meno trasparente che nasce a livello dei capillari linfatici e che viaggia all’interno di vasi sempre più grossi e sempre più profondi fino al canale toracico, per raggiungere, all’angolo giugulare sotto la clavicola sinistra, la circolazione cardiaca. Lungo il percorso le ghiandole linfatiche, veri e propri impianti di depurazione, filtrano questo liquido che ha un tasso di rinnovamento di 2-3 litri al giorno. La rete linfatica è parallela al sistema venoso e si distribuisce tra rete profonda (20%) e rete superficiale (80%). Il numero di ghiandole e di collettori è diverso per ogni persona, portando una terribile disparità in termini di capitale linfatico.
DEFINIZIONE DI LINFEDEMA
Un linfedema deriva da un’incapacità più o meno momentanea del sistema linfatico di evacuare i fluidi e le macromolecole in eccesso (proteine) presenti nella matrice extracellulare. Il rapido aumento della pressione locale scatena meccanismi biologici che comportano un aumento di volume dei tessuti di una o più parti del corpo, ma anche modifiche sopra e sotto cutanee. Questa patologia colpisce soprattutto gli arti, ma anche il tronco, gli organi genitali, il seno e il viso. È evolutiva e cronica, e spesso genera un grande handicap funzionale e psicologico, alterando la qualità di vita personale e professionale.
Il linfedema è classificato in 2 categorie: Il linfedema primario, la cui causa è intrinseca, e il linfedema secondario la cui causa è estrinseca. Quest’ultimo è il più frequente e si sviluppa essenzialmente a seguito di un trattamento radioterapico e di un intervento oncologico, senza distinzione di tumore, ma anche a seguito di insufficienza venosa cronica in stadio avanzato o come conseguenza dell’obesità. Una vita sedentaria e l’assenza di cure, che fanno seguito alle restrizioni, aggravano i problemi di insufficienza venosa cronica, di obesità, che sono fattori scatenanti di enormi linfedemi.
Secondo la Società Internazionale di Linfologia, sono descritti 3 stadi:
Stadio I: Edema spontaneamente reversibile, diminuisce in posizione sdraiata o a riposo
Stadio II: Edema spontaneamente irreversibile, poco improntabile, alterazioni cutanee con fibrosi
Stadio III: Edema elefantiasico con gravi disturbi trofici (vescicole, papillomatosi)
Il linfedema è composto da fluidi liberi, “gelatina” (acqua polimerizzata e collagene) e da tessuto grasso in eccesso. L’età, la localizzazione, la composizione, sono criteri che danno edemi clinicamente diversi, da cui l’importanza di una buona diagnosi clinica che consenta il miglior trattamento possibile.
Dal punto di vista clinico tutti gli edemi sono diversi, e devono quindi essere approcciati in modo diverso. È imperativo che nell’insegnamento universitario di fisioterapia, si impari a riconoscere e distinguere un edema vascolare da un edema linfatico attraverso il colloquio, l’ispezione e la palpazione, per valutare il colore, la temperatura e la consistenza dell’edema. Nel caso di un edema vascolare (causato da una distorsione o da un trauma), è possibile farlo diminuire trattando la causa: una volta guarita la distorsione, l’edema scomparirà spontaneamente. Mentre per il vero linfedema, sono indispensabili tecniche di cura. Un linfedema può diventare caldo o rosso quando si infetta; si tratta della dermoipodermite, un’emergenza medica da trattare con terapia antibiotica.
Trattamento
Nella pratica reale i piccoli linfedemi possono essere trattati in ambulatorio (drenaggio, bendaggi, ginnastica e autocure). Al contrario, un grosso linfedema richiede un trattamento ospedaliero intensivo (5-10 giorni) in un reparto specializzato o una cura termale (per sensibilizzare i pazienti!) con un successivo trattamento in ambulatorio. I reparti ospedalieri esperti possono esistere solo con medici liberali specializzati che possano continuare il lavoro; il linfedema è cronico e il trattamento continuo.
Il tessuto grasso del linfedema può assomigliare al tessuto grasso di una persona che ha un sovraccarico grassoso (salvo in alcuni edemi genetici). Una volta diminuite la parte fibrosa e liquida, può essere presa in considerazione una lipoaspirazione.
Il bilancio di partenza consentirà di dare priorità alle tecniche, in quanto un linfedema molto liquido, fibroso o grasso non si trattano nello stesso modo. In alcune zone le mani del fisioterapista non sono sufficienti. Il bilancio deve essere globale e funzionale e non focalizzato sulla zona del linfedema. Bisogna individuare l’anamnesi, le patologie associate, i problemi annessi articolari o muscolari.
Esistono 2 fasi di trattamento fisioterapico:
Una fase di Terapia Decongestiva Intensiva TDI:
Lo scopo del TDI è la riduzione di volume. Ma bisogna anche tenere in considerazione il pregiudizio estetico, l’immagine di sé, le complicazioni infettive o dermatologiche, l’igiene di vita (sovrappeso), le cure ortopediche, le altre affezioni associate. L’informazione, il supporto da parte di associazioni specializzate e l’Educazione Terapeutica del Paziente (ETP) sono indispensabili per aiutarlo a ritrovare rapidamente la propria autonomia.
Una fase di fisioterapia di mantenimento:
Drenaggio
Oggi il concetto di dolcezza per lavorare su un linfedema è compromesso. Bisogna aumentare notevolmente la pressione nelle manovre di drenaggio per mobilitazioni tissutali più efficaci:
In associazione con le manovre manuali possono essere utilizzati vari tipi di apparecchiature come la pressoterapia con materiale defibrosante, la vacuumterapia e i trattamenti endermologie® sulle parti grasse e fibrose dell’edema, al fine di ottimizzare i risultati ma anche di proteggere il capitale salute del fisioterapista, ovvero le sue mani!
In caso di insufficienza cardiaca, bisogna fare molta attenzione. Il trattamento deve essere dolce e progressivo, per evitare uno scarico troppo importante della linfa a livello del cuore.
Il lavoro del fisioterapista consisterà nel migliorare il trofismo cutaneo e sottocutaneo, per migliorare il drenaggio con tutti i mezzi, trasformare lo stato del tessuto per impedirgli di evolvere verso uno stato più grave. In Francia il fisioterapista indipendente nella rete della presa in carico del linfedema è fondamentale. I terapisti devono mantenere una competenza elevata e continuamente aggiornata e soprattutto una forma olimpica. Il fisioterapista svolge un ruolo centrale ma anche il paziente deve essere attivo nel trattamento.
“Per anni ho chiuso la mia porta a LPG® in ospedale, pensando che non ci fosse posto per questa tecnica. Penso anche di non aver ricevuto buone spiegazioni. E oggi mi dispiace, perché da 2 anni lavoro insieme ad altre fisioterapiste - tra cui Ingrid Lanno - che mi hanno mostrato come lavorare su una fibrosi, su un edema grasso, con questo dispositivo. E il tutto senza danneggiare il tessuto.
Ho scoperto qualcosa che non mi era mai stato mostrato prima e vi garantisco che anche la mia artrosi alle dita, al gomito e alle spalle oggi andrebbe decisamente meglio se avessi utilizzato questa tecnica! Devo ammettere che inizialmente mi sbagliavo e ora sto pensando perché a volte si è restii nel farsi aiutare nel trattamento e soprattutto a gestire meglio la consistenza che si sente sotto le dita grazie ad un dispositivo e da persone che lo padroneggiano meravigliosamente!”
Maryvonne CHARDON BRASFisioterapista esperta in patologie linfatiche e venose e in compressione medica - Presidente dell'Association Mieux Vivre le Lymphœdème (AVML) e membro della Società Francese di Linfologia.
“Cellu M6® non è usato solo nel drenaggio linfatico, è un’idea sbagliata. In realtà endermologie® non sostituisce il drenaggio linfatico manuale, ma viene in aiuto per il trattamento di alcune zone molto fibrose o grasse. Utilizzeremo endermologie® in alcuni momenti della nostra azione nel DLM, in presenza di blocchi cicatriziali. Io, che utilizzo moltissimo il mio Cellu M6®, lo uso molto poco in una seduta, uso moltissimo anche le mie mani. E su tutte le zone che sono molto dure, rigide, confesso che dopo la decima paziente della giornata le mie povere piccole mani non ce la farebbero più se non avessi questo strumento! La nostra mano sente, palpa, tocca, siamo sempre in azione. endermologie® è un vero complemento, uno strumento che ci aiuta in molte cose, ma che non sostituisce la mano. Oltre a preservare le mani del fisioterapista, endermologie® ha un effetto riconosciuto sui tessuti, grazie alla meccanobiologia, un'azione sui tessuti con una meccanizzazione e impostazioni molto specifiche. Queste stimolazioni fanno reagire le cellule - i fibroblasti, le cellule endoteliali, gli adipociti - con effetti dimostrati su dolore, circolazione, fibrosi, produzione di acido ialuronico, collagene ed elastina. I trattamenti endermologie® consentono di migliorare il trofismo del tessuto e invertire il circolo vizioso edema-fibrosi. La stimolazione meccanica consente di accedere ai vari strati della pelle (derma, epidermide, ipoderma). In funzione delle impostazioni (frequenze, rapporto di ciclo, potenza di aspirazione,...) e dei manipoli di trattamento utilizzati, l’azione è più o meno profonda: per un linfedema molto liquido, si deve restare in superficie, per un linfedema fibroso bisogna andare più in profondità e ancora di più per un linfedema grasso. Tutti i parametri sono modulabili in qualsiasi momento. Una mobilizzazione dolce consentirà di lavorare i tessuti più fragili. Secondo un’idea sbagliata su endermologie®, la potenza di aspirazione può essere dannosa per il sistema circolatorio. In realtà, la meccanizzazione del tessuto è più importante della sola aspirazione. L'aspirazione serve a prendere una piega cutanea per meccanizzarla. La tecnica è precisa e riproducibile, contrariamente alle mani, la cui efficacia diminuisce nel corso della giornata e varia in base al paziente. Una formazione esperta consente di utilizzare il dispositivo in modo molto specifico.”
Ingrid LANNOFisioterapista - Partecipa a vari gruppi di lavoro, in particolare sull'interesse dei trattamenti endermologie® nelle ricostruzioni mediante lipofilling e nella gestione del linfedema. Referente dipartimentale per il RKS (Réseau des Kinés du Sein)
FONTI:
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